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【問診票の書き方 内科編】 内科で問診チェックを行っていた私が解説します。

こんにちは、酔い猫です。

アラフィフになると、ちょっと無理をすると体調を崩して受診したり、年齢的に”ガン”が心配になって人間ドックを受けたりと、何かと病院にお世話になる機会が多くなります。

そこで、避けて通れないのが『問診票』です。

診察室に入ると緊張するタイプの方には、強い味方となりますが、結構面倒くさいですよね。

 

『問診票』を書くときに悩む点は

既往歴って、どこまで書けばいいのかわからない。

大きな病気って何?

家族の病気って、子供の病気も全部書くの?

といったところじゃないでしょうか。

 

今回は、この疑問点を中心に解説しながら、『問診票』の書き方についてお話します。

 

一般的な内科受診と、健診・人間ドックのための受診では、同じ『問診票』でも求められている事が違います。

ひとくちに『問診票』といっても、

発熱やお腹が痛い等の症状があって内科を受診した際の『問診』と、

健康チェック・ガンが気になっての健診・人間ドックの『問診』では、

求められる情報が違います。

そのため・・・・

同じ『問診票』でも、書き方に違う工夫が必要です。

すなわち、

病院が求める情報を、考えながら書いていくことが、ポイントとなります。

 

 

  • 一般的な病院受診・内科受診では・・・・

検査・診断および治療を

安全かつ的確に行うための情報

が求められます。

 

 

健診・人間ドックでは・・・・

検査を安全に行い、

判定を的確に行うための情報

が求められます。

 

 

内科受診における『問診票』は、現病歴が最重要!

『問診票』は、概ね3部構成です。

今現在の状態についての現病歴

これまでに罹った過去の病気についての既往歴

家族の病気についての家族歴

それぞれについて、解説します。

現病歴

内科受診において、一番大切な項目です(・∀・)

内科受診では、症状をチェックで選ぶのではなく、実際に自分の言葉で書く方式が多いので、その書き方についてお話します。

  1. 自覚症状(主訴):困っている、気になっている症状を手短に書く。
  2. 現病歴:「いつから」「どこに」「どんな症状」があるのか。その症状の出るきっかけ(食後、走ったあと等)や経過(ひどくなっている、軽くなっている等)もあわせて書く。
  3. 現在内服中の病気を全て書く。内服薬は、お薬手帳を持参するとスムーズです。

①自覚症状(主訴)は、受診のきっかけとなった、困っている自覚症状の説明が中心です。

手短に一言、二言で表現します。

②現病歴は、5W1Hのように、「いつから」「どこに」「どのような症状」があるかわかりやすく説明します。

症状の持続時間(どれくらい続くのか)、経過(だんだん悪くなってきている、症状が出たり引っ込んだり等)そして症状が起こりやすい状況等、気がついたことがあれば追加して記載します。

例えば・・・・

クロネコくん
クロネコくん
腹痛があります。1週間ほど前、夕食後に右の脇腹に、鈍い痛みを感じました。30分位でよくなりましたが、毎日、食後を中心に痛みがあります。だんだん痛みが強くなっている気がします。昨日は、夕食のあとに、脂汗が出るくらい痛みました。

とか・・・・

酔いネコさん
酔いネコさん
3か月前から動悸がします。明け方に気が付くことが多くて、動悸で目が覚めます。数分でドキドキ感はなくなりますが、ここ2、3日は、10分位ドキドキしてました。ほかに胸のギュッとする感じ最近あります。

みたいな感じですヽ(・∀・)ノ

 

そして、③治療中の病気を記載します。お薬の内容も詳しく必要なので、「お薬手帳」の持参をおすすめします。

詳しく書く理由は・・・・

  • 治療中の病気や内服中の薬と今回の症状が関連していないかどうかを判断するため。
  • これから行う検査が、安全に行えるかどうかの判断をするため。
  • 治療をする際に、薬の飲み合わせを考えるため。

に必要となるので、必ずしっかりと記載します。

酔いネコさん
酔いネコさん
発熱があって解熱剤を飲んで受診するとき、薬を飲んだ時刻と熱のピークは書いておいたほうが良いですよ。

 

既往歴

大きな病気とは、手術や入院するような病気をさします。

  • これまでにかかった手術や入院するような病気を、記載します。
  • 長期(数ヶ月)に内服治療を行った病気も記載します。

かかった年齢と転帰(治癒、現在も経過観察、放置など)も合わせて記載します。

今回の自覚症状と同じ症状が、以前にもあった場合も記載しておくと良いです。

診断がつかなかった場合は、”その他”など、自由に記載する欄がだいたいありますのでそこに記載します。

クロネコくん
クロネコくん
”虫垂炎”は迷いますが、お腹の症状で受診した場合は記載したほうが良いです。

 

家族歴

遺伝的に病気のリスクを判断するのに必要です。

家族歴は、両親、兄弟・姉妹そして祖父母の病気を記載します。遺伝的なものを見るので、亡くなった方のことも記載します。

病名は、ガンや生活習慣病(高血圧・糖尿病・脂質異常症…コレステロール・中性脂肪が高い)そして脳卒中、心筋梗塞、不整脈が中心になります。

クロネコくん
クロネコくん
突然死は、原因がはっきりしませんが、不整脈を疑うため記載が必要です。

ほか、母子感染が問題のB型・C型肝炎なども必要です。

基本的に自分の子供の病気は、記載不要です。もちろん、夫、妻は血のつながりがないので、記載は基本不要です。

食中毒や感染症が疑われる場合は、生活を一緒にしている夫・妻および子供に同じ症状がないかどうか聞かれる場合があります。

 

まとめ

内科受診での『問診』は、いち早く診断を付けるための足がかりとなります。

具合が悪くて受診するわけですから、少ない検査で早く診断をつけてもらえると、どんなに楽でしょうか?

既往歴と家族歴については、基本変わらないので、時間のあるときにちょっとしたメモを準備しておくと良いかと思います。特にかかった年齢など、具合の悪い時に思い出すのは辛いですからね(´・ω・`)

 

おまけ:小児科受診の場合

基本的に大人と一緒ですが、乳幼児の場合、食欲(ミルクを飲む量)と機嫌は記載しておいたほうが良いです。

聞かれると思いますが、お通じの状態も必要なことが多いです。

発熱で受診した場合は、

ケイレンの有無と、皮疹の有無も注意してくださいね。

酔いネコさん
酔いネコさん
湿疹は、消えちゃうこともあるし、表現が難しいので、スマホで写真を撮っておくと便利ですよ!

 

健診・人間ドックでの『問診票』の書き方は、つぎの『問診票の書き方健診・人間ドック編』をご覧ください。m(_ _)m

人間ドックのオプション検査のアドバイスについても書いています。

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